Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. icon

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми.




Скачать 146.61 Kb.
НазваниеРоссийский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми.
Дата конвертации08.08.2013
Размер146.61 Kb.
ТипДокументы
1. /ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.docРоссийский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми.


РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми.


Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Филин В.А.

Преподаватель: д.м.н., проф. Цветкова Л.Н.


История болезни

Алексеева Егора Андреевича


Дата поступления в стационар:

Дата начала курации:


куратор студент 331 группы

педиатрического факультета

Смирнов Иван Владимирович


Москва 2001


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


1. Фамилия, имя, отчество: Алексеев Егор Андреевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 15лет, дата рождения 21.02.86.

4. Постоянное место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, 24-1-69, тел.702-07-34

5.Посещает школу № 1200 , 10 класс.


Жалобы на момент курации

Больной жалуется на боли в эпигастральной области, усиливающиеся при непродолжительном голодании, а также после приема кислой или острой пищи, ночные боли, отрыжку (иногда кислого привкуса), чувство давления в животе после приема пищи.


Anamnesis morbi: Пациент считает себя больным с 1994 года, когда появились периодические (весна – осень) боли в животе, локализованные в эпигастрии, усиливающиеся при употреблении кислой или острой пищи, купирующиеся приемом пищи. В 1994 году был госпитализирован,

лечение амбулаторное, в 1998 году лечился в больнице МПС, в дальнейшем лечение амбулаторное. Нынешнее состояние ребенка средней тяжести, самочувствие нормальное, жалобы на боли в животе (эпигастрий). Обострение данного заболевания у пациента проявилось в марте 2001 года. Выражалось в болях в эпигастральной области, тошноте, ночных болях в животе, изжоге. На момент курации состояние ребенка - средней степени тяжести.

В процессе лечения состояние больного улучшилось (относительно состояния при поступлнении.


Anamnesis vitae.

Мать: Алексеева Екатерина Владимировна, 36 лет, русская, здорова, домохозяйка,

Отец: Алексеев Андрей Михайлович, 40 лет, русский, инженер, хронический гастрит.

Проживает в 2-х комнатной квартире с отцом и матерью, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, санитарно-гигиеническая обстановка в квартире удовлетворительная.

Режим питания нарушен, ребенок связывает это с тем, что ему некогда есть в школе. Каллорийность питания нормальная, отставаний в массе нет.( для данного возрастного интервала)

Наличие вредных привычек отрицает, алкоголь, наркотики не употребляет. Не курит.

Акушерский анамнез: ребенок от первой беременности, при рождении имел вес: 3650 гр., рост: 51 см., находился на грудном вскармливании до 4 месяцев, потом у матери пропало молоко, вследствие чего ребенок с 4 месяца получал адаптированные молочные смеси. Раннее развитие в соответсвии с нормой.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ. Хронологию заболеваний ребенок не помнит. ОРЗ 3 – 4 раза в год, последнее заболевание 2.5 – 3 месяца назад.

Аллергоанамнез не отягощен. На пероральное введение антибиотиков – жидкий стул.

В семейном анамнезе наличие у кого-либо из родстенников злокачественнных новообразований, сердечно­сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипер­тония, инсульты), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щи­товидной железы) и психических заболеваний, аллергических диатезов, алко­голизма, наличие у ближайших родственников туберкулеза отрицает.

Профилактические прививки соответственно прививочному календарю.


Состоит на учете у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки с 1994 года.


Клиническое обследование ( Status praesens):

Физическое развитие: по возрасту ребенок относится к возрастной группе 15 лет. Рост – 166см, вес 55,5 кг. По формуле 130 + 5(N – 8) рост для данной возрастной группы должен составлять 165 см (у ребенка рост равен 166 см.), по формуле N*5 –20 (N – возраст ребенка в годах), вес данного ребенка должен оставлять 55 кг (у ребенка вес равен 55.5 кг), окружность головы составляет 56.5 см. (по формуле 50 + 0.6(N – 5) окружность головы составляет 56 см.) из чего можно сделать вывод, что окружность головы соответствует возрасту, следовательно, физическое развитие ребенка гармоничное, пропорциональное, соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое.

У ребенка Норма

Рост 166 см. 165см.

Вес 55.5 кг. 55 кг.

Окружность головы 56.5 см. 56 см.

Окружность гр.клетки 76 см. 79 см.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Кожные покровы чистые, без патологических изменений поверхностного слоя и подкожно жировой клетчатки. Цвет кожи – розовый, без изменений окраски. Желтушности кожи и склер при осмотре не выявлено. При пальпации кожа эластичная, влажность в пределах нормы, температура кожи также находится в пределах нормы, складки кожи чистые, внешних проявлений кожных заболеваний нет. Симптом щипка – отрицательный, молоточковый симптом – отрицательный. Дермографизм сначала белый, затем красный. Сумма толщины 4 кожных складок (над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью) равна 49 мм, из чего можно сделать вывод, что развитие подкожно жирового слоя у ребенка находится в пределах нормы.

На передней поверхности голени рубец размером 4/ 1.5 см, образовавшийся ( со слов ребенка) в результате травмы.

На теле присутствует 13 относительно небольших пигментных пятен, размером от 1мм. до 3.5 – 4 мм. в диаметре.


Костно-мышечная система: при пальпации мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела, лопатки незначительно выступают за линию спины, асимметрии мышечной массы не выявлено. Форма грудной клетки нормальная, величина эпигастрального угла примерно равна 90 0 , искривлений позвоночника при осмотре не обнаружено. Пассивные и активные движения в суставах не ограничены, форма суставов не изменена. Развитие костно-мышечной системы соответствует возрасту. Так как ребенок находится в стадии полового созревания, то присутствует неловкость и угловатость движений, что обусловленно дисгармонией между увеличивающейся мышечной массой.

Верхняя конечность: мышечная масса развита хорошо, искривлений костей нет, при пальпации и перкусси болезненности нет. Остаточных рахитических проявлений нет.Тонус мышц нормален.

Нижняя конечность: остаточных проявлений рахита ( искривление ног) не обнаруженно, тонус мышц нормальный, при перкуссии и пальпации болезненности нет.

Голова: форма головы округлая, без выпячиваний и бугров, окружность головы равна 56.5 см. (по формуле 50 + 0.6(N – 5) окружность головы составляет 56 см.) из чего можно сделать вывод, что окружность головы соответствует данному возрастному интервалу ( 15 лет).

Грудная клетка: форма – циллиндрическая, межреберные промежутки не втянуты, «реберных четок» нет, следовательно можно судить об отсутствии проявлений рахита. Внешних деформаций не выявленно. Величина эпигастрального угла примернр равна 900.

Позвоночник: осанка прямая, без отклонений, физиологические лордозы (2), и кифозы (2), признаков сколиоза не обнаруженно, плечи находятся на одном уровне. Прм пальпации остистых отростков западений, отклонений вбок или выпячиваний нет.

Осмотр: форма ног – нормальная,плечи симмметричны, треугольники талии симметричны, лопатки незначительно выступают за линию спины, углы лопаток симметричны, чрезмерного выступания живота нет.

Зубы ровные, эмаль с небольшим желтоватым налетом, санированы.

Зубная формула – 7654321 1234567

7654321 1234567


Дыхательная система:

Грудная клетка нормостенической, циллиндрической формы, величина эпигастрального угла примерно равна 900, половины грудной клетки симметричны, окружность грудной клетки равна 76 см., что на 3 см. меньше нормы, рассчитанной по формуле 63 + 3см. (N – 10), где N – возраст ребенка в годах. В акте дыхания дополнительная мускулатура не участвует. Глубина дыхания не выходит за пределы нормы. При пальпации болезненности грудной клетки выявлено не было (отмечена болезненность в эпигастрии). Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, при перкуссии звук типичный легочный, изменений перкуторного звука не обнаружено. Аускультативно дыхание везикулярное. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Верхушки легких – 1.5 см. выше ключицы.

Ширина полей Кренига – примерно по 4 см. с каждой стороны.

Границы легких: справа слева

Среднеключичная линия: 6-е ребро 6-е ребро

Средняя подмышечная линия: 7-е ребро 9-е ребро

Лопаточная линия: 10-е ребро 10-е ребро

Паравертебральная: примерно на уровне остистого отростка Th XI

Дыхательная экскурсия примерно равна 4.5 см.


Сердечно-сосудистая система:

При осмотре патологических нарушений окраски дистальных отделов конечностей, окраски кожи в целом не выявленно. Пульсация сонных артерий и шейных вен находится в пределах нормы. Верхушечный толчок просматривается на уровне 4 – 5 межреберья. Пальпаторно патологических изменений силы и площади верхушечного толчка не выявлено. Отеков на конечностях, пояснице и голенях не обнаружено. Перкуторно границы сердца находятся в пределах нормы. По данным ЭКГ: ЧСС – 68 ударов в минуту, Р. – 102 мс. , QT – 372 мс, PQ – 124 мс., QRS – 96 мс., ритм синусовый, QRS – T в пределах нормы.

Тоны сердца звучные, шумов не выявленно.

Частота пульса 82 удара в минуту, пульс хорошего наполнения, ритмичный, равномерный.

Границы сердечной тупости:

Верхняя граница: 4-е ребро

Левая наружная граница: между среднеключичной и парастернальной линиями, ближе к парастернальной линии.

Правый внутренний край: по левому краю грудины.

Желудочно-кишечный тракт

При обследовании рта и зева, патологических изменений со стороны слизистых оболочек не выявлено, полость рта и зев чистые, влажные, без гиперемии. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Миндалины I степени, без наложений в лакунах. При осмотре живота выявлено, что брюшная стенка участвует в акте дыхания, увеличения живота не обнаружено. При поверхностоной ориентировочной пальпации зон Захарьина – Геда не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации живот мягкий, легко доступен для обследования. Сигмовидная кишка доступна для пальпации, эластична, безболезненна, подвижна. При пальпации слепой кишки – болезненности нет, подвижность небольшая, эластична. При глубокой пальпации поперечной ободочной кишки болезненности нет, кишка прощупывается в виде мягкого, эластичного циллиндра. Отмечается болезненность в эпигастральной и пилоро-дуоденальной области, при глубокой пальпации печени край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Больной отмечает тошноту, боли (ночные и голодные, а также связанные с употреблением кислой и острой пищи), болезненных ощущений, связанных с актом дефекации не отмечает. Стул (со слов больного) оформленный, без патологических примесей.


Мочевыделительная система:

При опросе нарушений функций органов мочеобразования и мочеотделения не обнаружено, со слов ребенка жалоб на боли при мочеиспускании нет, цвет мочи желтый, прозрачность немного снижена. При осмотре отеков на лице, пояснице, голенях не обнаружено. Форма живота не изменена, живот не увеличен. При пальпации почки не прощупываются, болезненности по ходу мочеточников нет, перкуторно граница мочевого пузыря находится примерно над лобковым симфизом, стенка мочевого пузыря не выступает за проекцию лобкового симфиза. По пробе Зимницкого плотность мочи находится в пределах нормы. Синдром Пастернацкого – отрицательный.

Клиническое исследование – см. анализ мочи.


Нервная система:

Положение в постели активное. Сознание ясное, больной адекватно реагирует на окружающую обстановку.

Настроение хорошее, бодрое, сон нормальный (жалобы на ночные боли в животе), аппетит сохранен, ребенок находится в контакте с окружающими детьми и взрослыми. Менингеальных симптомов нет, чувствительность сохранена, лицо симметрично, глазные щели D = S, мышечный тонус не изменен, пальценосовую пробу выполняет уверенно, расстройств координации нет.

Психомоторное развтие ребенка соответствует возрасту.

Органы кроветворения и лимфатическая система.

Печень: размеры печени соответствуют возрастным нормам, при глубокой пальпации прощупывается нижний край печени, при пальпации болезненных ощущений у больного нет, край печени ровный, мягкий.

Селезенка не пальпируется.


Результаты пальпации периферических лимфоузлов:

Затылочные: размер 2-3 мм., безболезненые, эластичные

Подчелюстные: размер – около 2-3 мм., эластичные, безболезненные

Подбородочные: пальпруется 2 узелка, 3 мм., безболезеннные, эластичные

Переднешейные: пальпируются 3 узелка с левой стороны, и 4 с правой стороны. Безболезненны, эластичные, размер 3 – 4 мм.

Заднешейные: не пальпируются.

Надключичные: не пальпирутся

Подключичные: не пальпируются

Подмышечные: пальпируется группа из 4 узлов слева, размером примерно 3-4 мм. каждый узел. Справа – группа из 3 узлов, размер такой же. Эластичные, безболезненные.

Локтевые: не пальпируются

Паховые: пальпируется цепочка узлов ( 4 слева, 5 справа) размером примерно 4-5 мм. , безболезненны, эластичные.

Бедренные:не пальпирются

Подколенные:не пальпирются.


Предварительное заключение:

По данным анамнеза и клинического осмотра можно предположить хронический гастрит, или хроническую неактивную язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.


Результаты клинических и лабораторных обследований:

Эзофагогастродуоденоскопия:

Слизистая пищевода розовая, в терминальном отделе - гиперемия, отек складок, поперечная исчерченность, определяется гастро-эзофагальный проллапс. Кардия смыкается. В полости желудка наблюдается скопление мутной слизи с примесью небольшого количества желчи. Слизистая тела желудка розовая, но в антральном отделе пестрая и отечная. В луковице 12 перстной кишки слизистая рыхлая, пестрая, отечная. По внутренней боковой стенке наблюдается вытянутый отечный гиперемированный рубец.

Заключение:

Неактивная язва луковицы 12 перстной кишки, терминальный эзофагит, гастро-эзофагальный проллапс, гастродуоденит.


Анализ мочи.


Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Плотность: 1020

Реакция: кислая

Белок: нет

Глюкоза: нет

Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения

Слизь: немного


Клинический анализ крови

Показатели и единицы измерения









Hb

142





Средний объем эритроцита (кубич. микрометров)


85





Цветовой показатель (ед.)


1.05





Регикулоциты (% от числа эритроцитов)


0.9





Тромбоциты (* 103 /л)


270





Лейкоциты (*109 /л)


4.9





палочкоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])


8





сегментоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])


30





эозинофилы (% от числа лейк. [* 109 / л])


2





базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])


6





лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])


35





моноциты (% от числа лейк. [* 109 / л))


9





СОЭ (мм/час)


7







Биохимическое исследование крови

Показатель


Норма

присутствует


Общий белок, гр./л

1.5 – 17

13.4

Билирубин, ммоль/л

6 – 45

21

А сат, Ед./л

6 – 46

19

А лат, Ед./л

70 – 612

611

Щелочная фосфатаза, Ед./л

1.5 – 83

5

Мочевина, ммоль/л

44 – 80

66

Креатинин, ммоль/л

44 – 90

66

Холестерин, ммоль/л

3.1 – 65

4.0

Билирубин прямой, ммоль/л

0 – 4.5

2.1

К+

4.0 – 60

4.61

Na+

40 – 160

150

Ca+

1 – 1.3

0.94

Тимоловая кислота, Ед.

0 – 5

1.2

Амилаза, Ед./л

10 – 220

109

Глюкоза, ммоль/л

3.3 – 64

5.1



Анализ кала: яйца глистов не обнаружены.


Заключение: на основе данных полученных при расспросе и осмотре больного, а также при объективном клиническом исследовании систем и органов, можно сделать вывод, что у данного больного наблюдается неактивная язва луковицы 12 перстной кишки, терминальный эзофагит, хронический гастродуоденит.


Добавить документ в свой блог или на сайт


Похожие:

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconСамарский Государственный Медицинский университет Согласовано Проректор Заявка на учебную литературу Кафедра Факультет Учебник (учебное пособие)
После приобретения данной книги считаю необходимым исключить из фонда следующие учебники (учебные пособия)

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconФедеральное агентство по образованию
«мати» Российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconМосковский государственный открытый университет факультет «Бизнес и управление»
Кафедра

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconМосковский государственный открытый университет факультет «Бизнес и управление»
Кафедра

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconКурсовая работа по дисциплине «Конструкция самолетов» «Проект грузового самолета»
Мати российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. icon«мати российский государственный технологический университет имени К. Э. Циолковского» (мати)

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconРеферат по информатике на тему: интерфейс студента группы №3тэс-1дб-117 Табэрэ Андрея Дмитриевича содержание
«мати» российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconI. Методика проведения экспертизы соответствия содержания и качества подготовки обучающихся и выпускников образовательного учреждения федеральным государственным образовательным стандартам в учреждениях высшего профессионального образования (образец)
Южно-российский государственный технический университет (новочеркасский политехнический институт)

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. iconМинистерство образования и науки российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования российский государственный торгово–экономический университет
Бухгалтерский учет, анализ и аудит в коммерческих организациях (кроме банков и других финансово – кредитных организаций)

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. icon"Растим здоровых детей" физкультурно-оздоровительная работа в мбдоу «Детский сад №29»
В настоящее время одной из наиболее важных и глобальных проблем является состояние здоровья детей. Вырастить здорового ребенка –...

Российский государственный медицинский университет кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общего ухода за детьми. icon1 Настоящие Правила разработаны в соответствии с законом Российской Федерации "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации " от 10. 11
Минюсте России 10. 03. 2010 г. №16582), Уставом Федерального Государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального...

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©libdocs.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы