Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета icon

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета




Скачать 78.97 Kb.
НазваниеРоссийский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета
Дата конвертации08.08.2013
Размер78.97 Kb.
ТипДокументы
1. /ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ МДГКБ.docРоссийский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета


РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней педиатрического факультета


Зав. кафедрой проф.: Самсыгина Г.А.


Преподаватель: Царегородцева Л.В.


История болезни

Полевой Марии Михаловны


куратор студент 431 группы

педиатрического факультета

Смирнов Иван Владимирович


Москва 2002


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


1. Фамилия, имя, отчество: Полева Мария Михайловна

2. Пол: женский

3. Возраст: 7 месяцев, дата рождения 21.09.01.

4. Постоянное место жительства: г.Москва, Марьино, Братиславская улица, д.18, корпус 1, квартира 40, телефон – 346-85-12

5. Мать – Полева Наталья Борисовна

6. Поступила в 24 отделение МДГКБ, в 16 бокс 12.05.02. 2015-2050

7. Направлена СП 682774.

8. Диагноз направившего учреждения – ОРВИ, правосторонния острый средний отит.

9. Клинический диагноз – ОРВИ, двусторонний средний гнойный отит, паратрофия, рахит II степени – подострое течение, перинатальная энцефалопатия, синдром мышечной гипотонии.

Жалобы на момент курации

Повышенная температура тела (380С), гноетечение из правого уха.

Anamnesis morbi: Из анамнеза болезни известно (со слов матери), что 7.05.02 у девочки внезапно поднялась температура до фебрильных цифр, девочка стала беспокойной, отказывалась от еды и питья.

Участковый педиатр поставил ОРВИ, проводимое лечение эффекта не возымело.

9.05.02 на фоне сохраняющейся лихорадки появилось гноетесение из правого слухового прохода. Мать девочки ставила спиртовой компресс на ухо. Состояние девочки оставалось средней тяжести, сохранялись симптомы интоксикации. Мать вызвала «Скорую Помощь» которой девочка была доставлена в 24 отделение.

Anamnesis vitae.

Акушерский анамнез: ребенок от первой беременности, беременность протекала с повышенным АД в первом триместре, ОРВИ I, II, VIII, IX месяцы, при рождении имел вес: 3700 гр., рост: 52 см., индекс Апгар – 7-8 баллов. Со 2 суток физиологическая желтуха до 1 месяца. Закричала сразу. Грудное вскармливание до 1 месяца. Голову начала держать в 2 месяца, самостоятельно пытается сидеть с 7 месяцев.

Прививки – БЦЖ в роддоме, АКДС+ОПВ вакцинирована.

Перенесенные заболевания: дисбактериоз, 3 месяца ОРВИ, 7с месяцев ОРВИ, 7.5 месяцев ОРВИ.

Материально бытовые условия нормальные – з комнатная квартира, 3 человека, собака, рыбки.

Аллергоанамнез не отягощен.

В семейном анамнезе наличие у кого-либо из родстенников злокачественнных новообразований, сердечно­сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипер­тония, инсульты), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щи­товидной железы) и психических заболеваний, аллергических диатезов, алко­голизма, наличие у ближайших родственников туберкулеза нет.





Клиническое обследование ( Status praesens):

Физическое развите – вес ребенка равен 10500 грамм, при норме для детей 7 – 7.5 месяцев 8600 – 8700 грамм. Из чего можно сделать вывод, что у ребенка паратрофия.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Кожные покровы чистые, без патологических изменений поверхностного слоя и подкожно жировой клетчатки. Цвет кожи – бледноватый. Желтушности кожи и склер при осмотре не выявлено. На коже щек высыпания – предположительно аллергического генеза. При пальпации кожа эластичная, влажность в пределах нормы, температура кожи также находится в пределах нормы, складки кожи чистые, внешних проявлений кожных заболеваний нет. Толщина кожной складки – 2.5 сантиметра.

Костно-мышечная система: При обследовании выявлена мышечная гипотония, и рахит IIстепени в подострой стадии. Форма черепа – башенная, с плоским затылком. Грудная клетка – цилиндрической формы. Конечности и позвоночник без видимых искривлений.


Дыхательная система: Форма грудной клетки цилиндрическая, частота дыхательных движений – 28 в минуту.


Сердечно-сосудистая система:

При осмотре патологических нарушений окраски дистальных отделов конечностей, окраски кожи в целом не выявленно. Верхушечный толчок просматривается на уровне 4 – 5 межреберья. Тоны сердца звучные, шумов не выявленно. Границы относительной сердечной тупости – верхняя – 2 межреберье, правая – 1 см от правого края грудины, левая – около 1 см. от средне ключичной линии. ЧСС 133 удара в минуту.

Частота пульса 133 удара в минуту, пульс хорошего наполнения, ритмичный, равномерный.


Желудочно-кишечный тракт

При обследовании рта и зева, патологических изменений со стороны слизистых оболочек не выявлено. Зев гиперемирован, рыхлый. Красная кайма губ немного сухая. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Миндалины I - II степени, без наложений в лакунах. Нижняя граница печени – 1 сантиметр от нижнего края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул - в отделении не было.


Мочевыделительная система:

При опросе нарушений функций органов мочеобразования и мочеотделения не обнаружено Клиническое исследование - анализ мочи :

Плотность – 1017, прозрачность – прозрачная, цвет – соломенный.


Нервная система:

Положение в постели активное. Сознание ясное, больная реагирует на окружающую обстановку. Сон беспокойный.

Психомоторное развтие ребенка соответствует возрасту.


Результаты пальпации периферических лимфоузлов:

Лимфоузлы при пальпации эластичные, безболезненные.


План обследования –

- клинический анализ крови

- биохимический анализ крови

- исследование на группу крови и Rh

- анализ на я\глист.

- мазок из зева на флору

- посев отделяемого из слухового прохода

- ЭКГ

- ЛОР обследование

Анализ на я\глист – отрицательный

Биохимический анализ крови –

Показатель


Норма

присутствует


Общий белок, гр./л

1.5 – 17

6,9

Билирубин, ммоль/л

6 – 45

21

А сат, Ед./л

6 – 46

19

А лат, Ед./л

70 – 612

611

Щелочная фосфатаза, Ед./л

1.5 – 83

7

Мочевина, ммоль/л

44 – 80

66

Креатинин, ммоль/л

44 – 90

66

Холестерин, ммоль/л

3.1 – 65

4.0

Билирубин прямой, ммоль/л

0 – 4.5

2.1

К+

4.0 – 60

5,0

Na+

40 – 160

139

Ca+

1 – 1.3

1,27

Тимоловая кислота, Ед.

0 – 5

1.2

Амилаза, Ед./л

10 – 220

109

Глюкоза, ммоль/л

3.3 – 64

5.1



исследование на группу крови и Rh – B (III) – Rh+


Заключение:

На основе анамнеза, осмотра и результатов клинических обследований мы можем предполагать наличие ОРВИ, рахита II степени в подострой стадии, правостороннего средний гнойный отит, паратрофия.

На основе следующих признаков: температура тела у больной 37.5 С, зев гиперемирован, рыхлый, миндалины II степени, беспокойное состояние – мы можем поставить предварительный диагноз ОРВИ.

На основе гноетечения из правого слухового прохода можно поставить диагноз - правосторонний средний гнойный отит.

На основе следующих симптомов - башенный череп с уплощенным затылком, « четки» на реберных дугах, явление паратрофии, гипотония, бледность кожных покровов можно поставить диагноз – рахит II степени в подострой стадии.

Лечение –

Основное заболевание:

Режим - боксовый

Линкомицин 150 мг. 3 раза в день

Фенкарол – 5 мг 2 раза в сутки per os.

Линнекс 1 к. 3 раза в сутки

Нафтизин 0.05%

Смазывание ушных проходов 3% р-ром перикиси водорода.

Сопутствующее заболевание:

Масляный раствор витамина D – «Вигантол» - до 4000 – 6000 МЕ в день

1 капля – 600 МЕ, следовательно необходимо давать ребенку по 6 – 10 капель в день, до получения курсовой дозы в 400 000 МЕ. Рекомендуется употребление молочных продуктов (молоко, творог), пребывание на свежем воздухе. Периодически следует ставить реакцию Сулковича.


Питание

6-7 раз в день, по 200 мл смесей «Бебилак – 2», «АГУ – 2».

Суточная норма получение белков, жиров, углеводов для ребенка 7.5 – 8 месяцев:

Белки 2.9 г\кг

Жиры – 5.5 г\кг

Углеводы – 13.0 г\кг


Возможные количества вводимых прикормов:

Фруктовые соки - 60 мл

Фруктовые пюре – 60 гр.

Творог – 40 гр.

Желток – 0.5

Молочная каша – 200 мл.

Мясное пюре – 150 мл.

хлеб пшеничный – 5 гр.

Сухари – 3-5 гр.

Масло раст – 3 мл.

Масло слив - 4 гр.

Схема кормления

6.00 молочная смесь (200 мл.)

10.00 молочная каша (150 мл.), масло (2 гр.) хлеб (5 гр.)

12.00 сок (20 мл.)

14.00 овощное пюре (140 гр.), мясное пюре (60 гр.), масло (2 гр.)

18.00 сок (20 мл)

18.00 творог (40 гр.), сухарь, молочная смесь (100 мл.), фруктовое пюре (50 мл.)

19.00 сок (20 мл.)

22.00 молочная смесь (200 мл.)


Добавить документ в свой блог или на сайт


Похожие:

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconСамарский Государственный Медицинский университет Согласовано Проректор Заявка на учебную литературу Кафедра Факультет Учебник (учебное пособие)
После приобретения данной книги считаю необходимым исключить из фонда следующие учебники (учебные пособия)

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconФедеральное агентство по образованию
«мати» Российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconМосковский государственный открытый университет факультет «Бизнес и управление»
Кафедра

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconМосковский государственный открытый университет факультет «Бизнес и управление»
Кафедра

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconКурсовая работа по дисциплине «Конструкция самолетов» «Проект грузового самолета»
Мати российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета icon«мати российский государственный технологический университет имени К. Э. Циолковского» (мати)

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconРеферат по информатике на тему: интерфейс студента группы №3тэс-1дб-117 Табэрэ Андрея Дмитриевича содержание
«мати» российский государственный технологический университет им. К. Э. Циолковского

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconБелорусский государственный университет выпускная работа по «Основам информационных технологий»
Магистрантка кафедры археологии и специальных исторических дисциплин исторического факультета

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconИгровые минутки для школьников Марина Панфилова
Старший преподаватель факультета клинической психологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconI. Методика проведения экспертизы соответствия содержания и качества подготовки обучающихся и выпускников образовательного учреждения федеральным государственным образовательным стандартам в учреждениях высшего профессионального образования (образец)
Южно-российский государственный технический университет (новочеркасский политехнический институт)

Российский государственный медицинский университет кафедра детских болезней педиатрического факультета iconМинистерство образования и науки российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования российский государственный торгово–экономический университет
Бухгалтерский учет, анализ и аудит в коммерческих организациях (кроме банков и других финансово – кредитных организаций)

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©libdocs.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы